轉借醫保刷卡POS機、誘導住院......濟寧這兩家醫療機構被曝光!
2019-05-06 21:06:01 來源:

 5月6日下午,山東省醫保局召開2019年全省打擊欺詐騙保行為有關工作情況通報會,公開曝光了10起欺詐騙保典型案例。其中,兗州艷芳婦科診所違規將醫保卡刷POS機轉借,拿醫保基金當“提款機”用;濟寧博愛醫院存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規收費、將未核實的意外傷害費用違規納入醫保范圍等。(濟寧消息)

  曝光的10起典型案例中,涉及5家醫院、4家衛生室(診所) 、1名參保人員。具體案例如下:(濟寧消息)

  案例1:青島膠州灣醫院掛床住院、過度檢查案。2018年12月10日,當地醫保部門對該院進行核查,發現住院在床率81.68%,低于管理規定;24人不在床,涉及當日違規金額10271.68元;涉及8名責任醫保醫師;過度檢查,涉及違規金額548215.50元;還存在重復檢查、醫保卡集中保管等問題。2019年1月,當地醫保部門決定責令該醫院限期退回違規金額558487.18元,暫停新增住院醫療保險業務6個月、限期全面整改,將違規情況納入定點醫療機構年度考核,對8名醫保責任醫師按照規定予以扣分處理。

  案例2:棗莊市皮膚病性病防治院病歷不規范、超范圍用藥案。根據舉報,經當地醫保部門檢查,該醫院存在病歷雷同、不完整,部分病歷項目缺失、前后敘述不一致,超范圍用藥、項目對應不準確,部分收費項目打包收費的問題。按照當地定點醫院醫療保險服務協議、定點醫療機構醫保醫師管理辦法的有關規定,當地醫保部門決定追回違規資金371141.57元(其中職工醫保370082.21元,居民醫保1059.36元),暫停該醫院康復科(內科)醫保業務1個月,對涉及的醫保醫師累計扣分8分,暫停有關責任醫保醫師服務6個月,在全市范圍內通報批評。

  案例3:坊子區坊安街道張疃村衛生室留存和盜刷他人社保卡案。根據群眾舉報,2019年1月,當地醫保行政部門通過調查,確認該衛生室存在留存和盜刷他人社保卡、弄虛造假等套取社保基金的行為,涉嫌騙取醫保基金31959.3元。當地醫保部門按規定扣減其2018年12月普通門診結算費用31959.3元,中止其普通門診聯網結算資格,并將調查結果報告有關紀檢監察機關。有關部門黨組織依規依紀開除張疃村醫丁某某黨籍的處分,并移交公安機關依法追究其刑事責任。

  案例4:臨朐縣朐山醫院空掛床位、檢查報告造假案。2019年初,根據舉報,當地醫保部門對該醫院進行了核查。經查,2016年以來,該院通過病人空掛床位、CT報告造假等方式騙取醫保基金。其中,空掛床位11起,套取醫保基金23804.29元,CT報告造假4起,套取醫保基金817.28元,共套取醫保基金24621.57元。當地當地醫保部門對該院做出如下處理:暫停醫療服務協議3個月;追回醫保基金24621.57元,并處罰款49243.14元;約談該醫院主要負責人和分管負責人,取消相關醫生醫保醫師資格。

  案例5:兗州艷芳婦科診所轉借醫保刷卡POS機案。根據群眾舉報,當地醫保部門檢查發現,該診所違規將醫保刷卡POS機轉借給兗州巴布豆服裝店使用,嚴重違反醫療保險的規章制度。當地醫保部門決定解除該診所的醫保定點協議。

  案例6:濟寧博愛醫院虛假宣傳、誘導住院案。根據舉報并經當地醫保部門查實,該醫療機構存在虛假宣傳誘導參保人員住院、降低入院標準、違規收費、將未核實的意外傷害費用違規納入醫保范圍等行為,涉案金額合計26719.32元。當地醫保部門已追回違規醫保基金,并作出違規金額五倍的罰款、取消醫保協議定點資格的處理決定。

  案例7:臨沂翟某某欺詐騙取醫保基金案。翟某某,臨沂市平邑縣仲村鎮人。根據舉報并經檢查發現,翟某某因外傷(不屬于醫保報銷范圍),分別于2015年9月17日至2015年10月3日在臨沂市某醫院就診,花費醫療費用40750.04元,居民醫保支付8971.99元;后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶礦業集團醫院就診,花費醫療費用123923.53元,居民醫保支付29291.76元,合計騙取醫保資金共計38263.75元。上述行為涉嫌違反《刑法》相關規定,當地醫保部門依法移交司法機關處理。

  案例8:夏津縣東李衛生院病例文書造假案。根據群眾舉報,經檢查發現,該院病例文書造假、串換診療項目、違規開具藥品,冒名刷卡購買藥品。當地醫保部門決定暫停該醫院醫保結算3個月,責令其限期整改;處違規金額五倍罰款21866.55 元;暫停相關醫務人員醫保醫師資格6個月;對該院的違規行為和處理決定在全縣衛生系統進行通報;向縣紀檢監察部門和衛健部門通報該醫院違規情況,建議對相關責任人按照有關規定進行處理、對工作崗位進行調整。

  案例9:濱州惠民健馨中醫醫院誘導患者住院、過度檢查案。經當地醫保部門查實,該醫院內部管理混亂、制度不健全,存在過度檢查、檢驗等現象,通過免費供餐、免收醫療費等行為誘導患者住院,涉嫌違規金額35.58萬元。當地醫保部門對該院作出如下處罰:追回違規費用35.58萬元,并頂格加收違約金;扣撥5萬、拒付統籌基金31.82萬元;全額扣除質量保證金;解除與該院的醫保協議;其他違法違規行為移交相關部門處理。

  案例10:菏澤大眾風濕病專科醫院虛假宣傳、誘導住院案。經當地醫保部門查實,該醫院“大眾慈善助醫”項目不實,以車接車送、管吃管住或只交部分費用誘導參保人員住院治療,會計賬目混亂、中醫病歷書寫不規范、入院中醫診斷雷同、中醫藥方相同,中醫操作記賬次數多于醫囑應計次數,患者自述住院次數與上傳數據次數存在出入,經逐人逐項核對騙取醫保基金150601.9元。當地醫保部門決定追回騙取的醫保基金,處以罰款61萬元,并解除定點服務協議。


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